Starter forskningsprosjekt på bruk av radiologiske undersøkelser

Tiltak for å redusere bildediagnostiske undersøkelser av lav verdi i Norge: Et samarbeid mellom NTNU, Unilabs Norge og Aleris Røntgen

Av Fredrik Nomme, UNILABS, fredrik.Nomme@unilabs.com, Gregor Kai Jarosch Von Schweder, Aleris røntgen, gregor.schweder@aleris.no, Eivind Richter Andersen, NTNU, Gjøvik, eivind.r.andersen@ntnu.no,  Ingrid Øfsti Brandsæter, NTNU, Gjøvik, ingrid.o.brandsater@ntnu.no, Elin Kjelle, NTNU, Gjøvik, elin.kjelle@ntnu.no, Bjørn Hofmann, NTNU, Gjøvik, bjoern.hofmann@ntnu.no 

Bakgrunn

Store variasjoner i bruk av helsetjenester kan tyde på et over- eller underforbruk av tjenester, og Riksrevisjonen pekte i 2017 på en betydelig variasjon i bruk av radiologiske tjenester i Norge (1). Internasjonal litteratur har anslått at mellom 20-50% av radiologiske tjenester kan representere lavverditjenester (2, 3), definert som tjenester som gir lite eller intet utbytte for pasienter, eller der risiko for skade overstiger sannsynlige fordeler (4). Både under- og overforbruk av undersøkelser, inklusive undersøkelser av lav verdi, er en utfordring for den enkelte pasient, for fagfolk og for helsetjenesten.

Det internasjonale Choosing Wiseley (CW)-bevegelsen er en internasjonal kampanje som har til hensikt å redusere overdiagnostikk og overforbruk av helsetjenester ved hjelp av anbefalinger gitt av det enkeltes lands fagsammenslutninger (5). Oppsummert er det identifisert 103 unike radiologiske undersøkelser eller prosedyrer som en eller flere sammenslutninger anbefaler at bør unngås (6)I forbindelse med CW-kampanjen, har Norsk Radiologisk forening gitt følgende seks anbefalinger:

• Unngå bildediagnostikk ved korsryggsmerter uten varselsymptomer av kortere varighet (4-6 uker)
• Unngå bildediagnostikk ved ukomplisert hodepine uten varselsymptomer
• Unngå avansert bildediagnostikk ved fremre knesmerter dersom pasienten ikke har hydrops, låsning eller har forsøkt fysikalsk behandling uten bedring
• Unngå å anbefale utredning eller kontroll av tilfeldig påviste ovarialcyster ved bildediagnostikk dersom kriteriene for dette ikke er oppfylt
• Unngå bruk av CT ved mistanke om akutt appendicitt hos barn før ultralyd har vært vurdert som et alternativ.
• Unngå rutinemessig CT-undersøkelse av voksne ved lette og minimale hodeskader

Økt press på helsetjenester kan føre til at pasienter som har et stort behov for tjenester må vente unødvendig lenge som følge av stor pågang og lange køer. I Strategi for Rasjonell bruk av bildediagnostikk beskrives reduksjon i uberettigede undersøkelser, reduksjon i regional variasjon i bruk av radiologiske tjenester, og å unngå overdiagnostikk som viktige mål for fremtiden (7). I forskningsprosjektet «Improving Radiological Services (IROS)» vil man forsøke å imøtekomme disse målene. 

Forskningsprosjektet

Improving Radiological Services (IROS) er et forskningsprosjekt i regi av NTNU som har til hensikt å redusere bruk av radiologiske lavverditjenester, for å frigjøre ressurser til undersøkelser og prosedyrer med høy nytteverdi for pasientene. Denne ressursfrigjøringen til de pasienter som trenger det mest er også svært viktig for de to største, private tjenestetilbyderne av røntgentjenester i Norge, Unilabs Norge og Aleris. Radiologiske tjenester utført ved private røntgeninstitutt utgjør om lag 25% av all bildediagnostikk i Norge, og 60% av disse undersøkelsene er CT og MR (7).

I IROS vil prosjektgruppen ved NTNU, i samarbeid med Unilabs Norge og Aleris Røntgen, innføre følgende tiltak rettet mot utvalgte undersøkelser beskrevet i Gjør Kloke Valg kampanjen: Innholdet i henvisningene til de aktuelle undersøkelser vil bli vurdert opp mot de anbefalte faglige kriterier som fremkommer i kampanjen. Fra 1. mai 2022 vil derfor henvisninger som ikke vurderes som berettiget i henhold til disse faglige kriteriene, eller som mangler tilstrekkelig informasjon til å kunne avgjøre berettigelsen, returneres.

I retursvaret vil henviser få en begrunnelse for returen, og i tillegg bli anmodet om å sende ny henvisning med tilleggsinformasjon dersom det skulle foreligge ny klinisk informasjon eller symptomutvikling/varighet som tilsier at kriteriene til berettigelse likevel er oppfylt.

Retur av henvisninger er selvfølgelig i seg selv ingen ny praksis, men det nye tiltaket her er at vurderingen av berettigelse knyttes direkte opp til Gjør Kloke Valg kampanjens konkrete kriterier for følgende undersøkelser:

• Unngå MR lumbosacralcolumna ved korsryggsmerter uten varselsymptomer av kortere varighet (4-6 uker)
• Unngå MR kne ved fremre knesmerter dersom pasienten ikke har hydrops, låsning eller har forsøkt fysikalsk behandling uten bedring

Tabell 1 gir en oversikt over undersøkelser og kriterier berettigelse vurderes ut ifra.

Tabell 1: Henvisningene vil bli vurdert etter følgende faglige kriterier:

Ønsker å støtte henvisere

Det overordnete målet med prosjektet er å øke kvaliteten på helsetjenester som tilbys i Norge. Intensjonen er ikke «å rette pekefinger» mot enkeltaktører som henviser til undersøkelser med lav verdi, men gjennom informasjon kunne bidra til en reduksjon av undersøkelser som faglig ikke anses berettiget. Retur av henvisninger forventes å fungere som en metode for faglig bevisstgjøring og påminnelse hos henviser. De konkrete henvisningskriterier kan benyttes av henviser dersom man er i tvil om en undersøkelse bør gjennomføres og som støtte i møte med pasienter som «krever» å få utført undersøkelser som ikke anses indiserte.

Krav til henvisningenes innhold

Henvisninger som ikke inneholder tilstrekkelig informasjon til å kunne avgjøre om de faglige konkrete kriterier er tilfredsstilt, vil også bli returnert.

De prosjektinvolverte har respekt og forståelse for henviseres krevende arbeidssituasjon, men det er likevel behov for å poengtere behovet for et økt fokus på henvisningskvalitet da «henvisninger av dårlig kvalitet fører til at ressursene i helsetjenesten ikke utnyttes på en måte som gir best nytte for pasientene» (7). 

Generelt må en henvisning inneholde nok informasjon til at radiologene kan gjøre en god faglig vurdering av indikasjon og best egnet undersøkelse. God informasjon i henvisningene er også viktig for å kunne gi en god og målrettet beskrivelse av bildene, og reduserer risikoen for at patologi i bildene overses. En god henvisning vil kunne hindre misforståelser og unødvendige returer.

Henvisninger bør inneholde en tentativ diagnose og tydelig formulert problemstilling, samt informasjon om følgende:

• Relevant sykehistorie inkludert symptomer
• Ved skade: Når skjedde skaden? Skademekaniske dersom kjent, alternativt påpeke «ukjent skademekanisme»
• Ved smerter: Varighet? Karakteristikk?
• Aktuelle funn ved klinisk undersøkelse
• Ved tumor: spesifisert lokalisasjon, varighet og karakteristika inkl. størrelsesangivelse
• Tidligere undersøkelser/annen relevant diagnostikk med steds- og tidsangivelse
• Tidligere operative inngrep
• Familieanamnese dersom arvelige faktorer kan tenkes å være av betydning
• Navn på den som eventuelt har anbefalt den aktuelle undersøkelse (spesialist, manuellterapeut etc.)»

Det understrekes at henvisningen kun vurderes ut fra den informasjon som fremkommer i henvisningsteksten, og at mangelfulle henvisninger kan føre til retur og merarbeid.

Ønsker god dialog

Vurdering av indikasjon, berettigelse og valg av best egnet bildediagnostisk undersøkelse er ofte krevende, og de bildediagnostiske enhetene (Unilabs og Aleris) oppfordrer på generelt grunnlag sine henvisere til å ta kontakt ved behov.

Ønsker du å vite mer? Les her... 

Relevante referanser

1. Riksrevisjonen. Riksrevisjonens undersøkelse av bruken av polikliniske bildediagnostikk. Oslo2017.

2. Hendee WR, Becker GJ, Borgstede JP, Bosma J, Casarella WJ, Erickson BA, et al. Addressing overutilization in medical imaging. Radiology. 2010;257(1):240-5.

3. Rao VM, Levin DC. The overuse of diagnostic imaging and the Choosing Wisely initiative. Ann Intern Med. 2012;157(8):574-6.

4. Scott IA, Duckett SJ. In search of professional consensus in defining and reducing low-value care. Med J Aust. 2015;203(4):179-81.

5. Levinson W, Kallewaard M, Bhatia RS, Wolfson D, Shortt S, Kerr EA, et al. 'Choosing Wisely': a growing international campaign. BMJ Qual Saf. 2015;24(2):167-74.

6. Levin DC, Rao VM. Reducing Inappropriate Use of Diagnostic Imaging Through the Choosing Wisely Initiative. J Am Coll Radiol. 2017;14(9):1245-52.

7. Helsediretoratet. Strategi for rasjonell bruk av bildediagnostikk. 2019.