– Følg gjeldende nakkeretningslinjer!

Dato: 19.08.2017

– Ny artikkel rokker ikke ved nasjonale og internasjonale faglige retningslinjer. 

 – Nettstedet Gemini og ABC Nyheter omtalte nylig en oversiktsartikkel basert på en bacheloroppgave ved NTNU. Artikkelen konkluderer med at manuelle behandlingsmetoder i tillegg til treningsterapi «ikke gir ekstra effekt» ved behandling av pasienter med nakkesmerter av grad I og II. Konklusjonen er i strid med anbefalinger i gjeldende faglige retningslinjer.

– Vi synes det er svært positivt at det forskes innenfor muskel- og skjelettområdet, for dette er et område som absolutt krever mer systematisk innsikt, sier Hans Olav Velle. Velle, som er utdannet manuellterapeut og arbeider i NMF, mener imidlertid at funnene som presenteres i artikkelen må tas med en klype salt.

Motstridende resultater
– Oversikten inkluderer kun et fåtall studier, hvis resultater til dels er motstridende. Flere av studiene med høyest metodisk kvalitet viser til dels det motsatte av oversiktsartikkelens hovedbudskap. Det svekker konklusjonen, sier han.

Majoriteten av studiene vurderes av artikkelforfatteren også til å være av dårlig kvalitet, noe som gjør det vanskelig å trekke gode konklusjoner.

– Det er også andre problemer med oversikten, blant annet at studiene som legges til grunn er dels vesentlig forskjellige når det gjelder metode og design, slik at en ikke sammenligner «epler med epler». Det er også et problem at ingen av  studiene inneholder kontrollgrupper, og at en således ikke ikke kan vite hvor mange som ville ha blitt bra uten behandling,  sier Velle.

Han trekker også frem at inklusjons- og eksklusjonskriteriene i oversiktsartikkelen, kombinert med det lave antallet inkluderte studier, gjør at muligheten for generalisering blir liten. Oversikten ekskluderer blant annet studier med testpersoner som har smerter i flere kroppsområder samtidig, så som nakke og skulder.  Videre har flere av studiene en lav gjennomsnittsalder på utvalgene, og således er ikke resultatene nødvendigvis direkte overførbare til en eldre populasjon. Likeledes omhandler fem av syv inkluderte studier utelukkende pasienter med langvarige smerter, og funnene er dermed ikke overførbare til pasienter med plager av kortvarig karakter. Det er et stort problem med oversiktsartikkelen at intervensjonene er forskjellige fra studie til studie. Det også er en svakhet at de færreste studiene undersøkte om det var forskjell mellom gruppene etter at det var gått noe tid.

Studiens styrke, ifølge Velle, er at den illustrerer vanskeligheten med å trekke bastante konklusjoner når det gjelder nakkeplager.

Feilslutning
Nyhetssakene på Gemini og ABC Nyheter synes å konkludere med at man kan sløyfe den manuelle delen av behandlingen av disse pasientene, og bare satse på trening og således spare samfunnet for utgifter.

– Dette stemmer dårlig med hva vi opplever i praksis og med statistikk fra Helsedirektoratet. Det sier Peter Chr. Lehne, leder av Norsk Manuellterapeutforening.

– Mens manuellterapeutene, som regelmessig kombinerer manuell behandling med trening, i snitt har i underkant av ti behandlinger per undersøkelse, er tilsvarende tall for allmenn fysioterapeuter 26. Hvis vi antar at behandlingsserien i hovedsak avsluttes når en tilfredsstillende bedring av pasientens tilstand er oppnådd, tyder dette på at manuellterapi er mer effektiv enn fysioterapi.  

Dette sier retningslinjene og oppsummert forskning
Det fins flere ulike faglige retningslinjer som er utviklet på basis av eksisterende forskning. I Norge fins bl.a. «Nasjonal faglig retningslinje for bildediagnostikk ved ikke-traumatiske muskel- og skjelettlidelser. Anbefalinger for primærhelsetjenesten». Når det gjelder Grad I-smerter (1) bør det gis råd om å opprettholde vanlig aktivitet. Ved Grad II-smerter (2) er anbefalingen aktiviserende tiltak, og øvelser/manuell leddmobilisering/manipulasjon dersom dette ikke virker. De danske retningslinjene fra 2016 sier følgende:

«Anbefaling
Overvej at tilbyde øvelsesterapi i kombination med ledmobiliserende teknikker til patienter med nyopståede nakkesmerter frem for øvelsesterapi alene»

Også amerikanske retningslinjer har tilsvarende anbefalinger.

Cochrane-oversiktene, som regnes for å være de mest forskningstunge og seriøse kunnskapsoppsummeringene, skriver at enkeltstående manipulasjon kan gi midlertidig smertelette hos nakkepasienter i akutt-/subakutt fase – noe som kan gjøre det lettere for pasienten å aktivisere seg. I sammenligning med andre behandlingsformer rapporterer Cochrane at manipulasjon og mobilisering er like bra eller er bedre ved ulike former for nakkesmerter av ulik varighet når det gjelder utfallsmål som smerte, funksjon og livskvalitet.

NMF anbefaler derfor sine medlemmer å følge retningslinjene som foreligger, g oppfordrer alle til å delta i forskning- og fagutvikling slik at en for fremtiden kan få en mer evidens-basert praksis.

Fotnoter

1) Grad 1 - nakkesmerter uten tegn på patologiske forandringer og som har liten eller ingen innvirkning på dagliglivets funksjon

2) Grad 2 - nakkesmerter uten alvorlige symptomer, men som påvirker daglige aktiviteter